ВРАЧЕБНАЯ ХРОНИКА ВЛАДИМІРСКОЙ ГУБЕРНІИ. № 14. 16—31 Іюля 1899 г. Годъ 5-й. СОДЕРЖАНІЕ: Протоколъ врачебнаго совѣта при Меленковской уѣздной земской управѣ.—Медицинское общество въ губ. г. Владимірѣ въ 1896—1898 г.г. — Каталогъ библіотеки санитарнаго отдѣленія при Владимірской губернской земской управѣ. 74 Протоколъ в ра чбенгао совѣта при Мле ен квоск о й уѣздной земской управѣ, 19-го мая 1899 года. Въ засѣданіе совѣта прибыли: предсѣдатель управы П. А. Толстой, членъ управы К. А. Лупандинъ, земскіе врачи: 1-го участка Л. А. Бычковскій, 2-го участка С. И. Лупандинъ, 3-го участка А. Я. Купаловъ, 4-го участка М. А. Юдицкій, врачъ межъ-уѣздной Драчевской амбулаторіи С. И. Полыковскій, зем- скій ветеринарный врачъ К. А. Выгорницкій. 1) Читано отношеніе врача 1-го участка Л. А. Бычковскаго отъ 17-го мая 1899 года за № 103-мъ, причемъ врачебный со- вѣтъ постановилъ: сообщить врачебному отдѣленію Влади- мірскаго губернскаго правленія, на отношеніе его Меленковской земской управѣ отъ 27-го апрѣля, что амбуляторіи при 1-мъ участкѣ не имѣется. 2) Разсмотрѣны каталоги лѣкарствъ для 2-го, 3-го и 4-го медицинскихъ участковъ; врачебный совѣтъ п о с т а н о в и л ъ : означенные въ спискахъ медикаменты и припасы выписать для 2-го участка отъ Вальхъ изъ Москвы, для 3 и 4 участковъ изъ Южно-Русскаго Общества, въ Кіевѣ, и инструменты для 4-го участка отъ Трындина изъ Москвы. 3) Читано отношеніе Владимірскаго губернскаго по фабрич- нымъ дѣламъ присутствія, отъ 10 декабря 1898 года за № 99-мъ, 1) передачѣ отношенія управы, отъ 17 ноября т. г. за № 3612-мъ, относительно подачи медицинской номощи заводскимъ рабочимъ,
75 на распоряженіе старшаго фабричнаго инспектора Владймірской губерніи. Совѣтъ постановилъ: принять къ свѣдѣнію. 4) Прочтено три рапорта Дмитріево-Горскаго земскаго фельд- шера Сафонова о выдачѣ ему 12 руб. 5 коп., израсходованныхъ на наемъ лошадей при поѣздкахъ на эпидеміи; совѣтъ поста- новилъ: просить управу выдать Сафонову 12 руб. 5 коп.; просить земскаго начальника— обязать старосту с. Дмитріевыхъ-Горъ выставлять одну лошадь для поѣздокъ фельдшера къ больнымъ впредь до разсмотрѣнія этого вопроса земскимъ собраніемъ, ко- торому и доложить его въ 1899 году. 5) Разсмотрѣны отношеніе врача 4 участка М. А. ІОдиц- каго отъ 8 мая за № 127-мъ и докладъ члена управы К. А. Лу- пандина о ремонтѣ Ляховскаго барака и о необходимости иерене- сенія его съ общественной земли во дворъ больницы. Врачъ Юдицкій, поддерживая свой взглядъ на удобство перенесенія барака, добавилъ, что на это, конечно, потребуется превышеніе назна- ченнаго по смѣтѣ 500 руб. расхода, но по Ляховской больницѣ имѣется въ экономіи 50 саж. березовыхъ дровъ, стоимостыо по покупкѣ около 200 рублей. Врачебный совѣтъ постановилъ: просить земскую управу Ляховскій баракъ перенести во дворъ больницы, приступивъ къ ремонту нынѣшнимъ лѣтомъ, въ виду необходимости въ немъ. 6) Читано отношеніе Владимірской губернской земской управы, отъ 11 февраля за № 1235, о невозможности отпуска суммъ на выписку медицинскаго журнала для врача межъ-уѣзд- ной Драчевской амбулаторіи, г. Полыковскаго; врачебный совѣтъ постановилъ: просить уѣздную управу ходатайствовать предъ губернскимъ земскимъ собраніемъ о выпискѣ медицинскаго жур- нала для врача Драчевской межъ-уѣздной амбуляторіи, такъ какъ въ меленковскомъ уѣздѣ всѣ земскіе врачи получаютъ по одному медицинскому журналу на средства земства. 7) Читано отношеніе Владимірской губернской земской управы, отъ 30 апрѣля за № 3498, относительно передвиженія скота и указанія трактовъ слѣдованія; врачебный совѣтъ по- становилъ: просить ветеринарнаго врача составить по сему предмету докладъ и представить въ управу.
76 8) Читано отношеніе врачебнаго отдѣленія Владимірскаго гу- бернскаго правленія, отъ 9 февраля за № 270, объ исправленіи опечатокъ въ копіяхъ протокола врачебнаго отдѣленія отъ 11 января 1899 г.; врачебный совѣтъ п о с т ан о в и л ъ: принять къ свѣдѣнію и руководСтву. 9) Читано циркулярное отнощеніе того же отдѣленія отъ 18 января 1899 г. за № 167-мъ, о томъ, что всѣ изданные до сего времени циркуляры министерства внутреннихъ дѣлъ, каса- тельно введенія въ дѣйствіе болыичнаго устава 1893 года, нынѣ отмѣняются; врачебный совѣтъ постановилъ: принять къ свѣ- дѣнію. 10) Доложено предложеніе правленія Общества русскихъ вра чей въ память Н. И. Пирогова-—записаться членомъ этого Обще- ства; врачебный совѣтъ постановилъ: записать членомъ Общества Меленковскій врачебный совѣтъ и просить управу вы- слать въ правленіе членскій взносъ 5 рублей. 11) Врачъ 3 уч. г. Купаловъ заявилъ, что аптека въ д. Софроновой не открыта, такъ какъ нельзя найти тамъ помѣще- ніе; врачебный совѣтъ постановилъ: просить управу откры- тіемъ фельдшерскаго пункта въ д. Софроновой пріостановиться и доложить объ этомъ земскому собранію; фельдшера нанятаго для Софроновской аптечки оставить въ Кузыинѣ въ распоря- женіи врача. 12) Врачъ Драчевской межъ-уѣздной амбулаторіи г. Полыковскій просилъ выдать ему, по примѣру всѣхъ земскихъ врачей, 50 руб, авансомъ на отправку во Владиміръ психическихъ больныхъ; врачеб- ный совѣтъ постановилъ: просить земскую управу выдать г. Полыковскому 50 руб. изъ ассигнуемыхъ губернскихъ земскихъ суммъ на означенную надобность. 13) Врачъ Полыковскій заявилъ, что для Драчевской амбу- латоріи назначено 2 лошади, между тѣмъ иногда требуется въ одно и тоже время по 3 лошади: такъ, врачъ уѣдетъ на парѣ лошадей, нослѣ этого является надобность ѣхать акушеркѣ, но лошади, на которыхъ уѣхалъ врачъ, еще не возвратились, или обѣ поѣздки явятся въ одно время, но въ разныя мѣста; врачебный совѣтъ постановилъ: просить управу иредоставить врачу г.
77 Полыковскому въ данныхъ случаяхъ нанимать 3-ю лошадь и въ расходахъ представлять счетъ въ управу. 14) Врачъ С. И. Лупандинъ заявилъ, что ветеринарная аптека въ с. Черсевѣ помѣіцается въ земской больницѣ, но это вызываетъ неудобства и опасенія въ санитарномъ отношеніи; вра- чебный совѣтъ постановилъ: просить земскую управу доло- жить земскому собранію о наймѣ помѣщенія для квартиры вете- ринарной аптеки. 15) Ветеринарный врачъ г. Выгорницкій заявилъ, что для коман- дированія 4-го ветеринарнаго фельдшера въ пріокскую мѣст- ность необходимо помѣщеніе какъ для фельдшера, такъ и для аптеки, а денежныхъ средствъ на это собраніемъ не назгіачено. Врачебный совѣтъ постановилъ: доложить объ этомъ буду- щему земскому собранію.
Медицинское Обще ство въ г. г. Владимірѣ въ1896-1899 г . г. VIII. 78 Къ казуистикѣ разрывовъ матки во время родовъ. (Врача П. Ф Богданова). Предметомъ моего сообщенія я выбралъ случай разрыва матки во время родовъ,— осложненіе родоваго акта довольно рѣдкое, но тѣмъ не менѣе требующее со стороны врача быстрой и энергичной помощи. По статистикѣ Бандля, разработавшаго очень обстоя- тельно происхожденіе иусловія разрывовъ, одинъ случай раз- рыва матки приходится на 1800 родовъ, по Франке 1 слу- чай на 3 2 0 0 родовъ; но точныхъ статистическихъ данныхъ привести нельзя, такъ какъ много случаевъ смерти во время или вскорѣ послѣ родовъ часто ускользаютъ отъ врачебнаго наблю- денія и остаются не зарегистрированы. Что касается моейличной акушерской дѣятельности, то мнѣ въ своей практикѣ, обнимаю- щей болѣе 1000 строго прослѣженныхъ родовъ, пришлось ви- дѣть 4 случая перфорирующихъ разрывовъ матки и2 случая неполныхъ разрывовъ. Думаю, что многимъ изъ товарищей въ ихъ земской прак- тикѣ приходилось наблюдать, или уже послѣ констатировать случаи разрывовъ матки, тѣмъ болѣе, что въ нашемъ обширномъотечествѣ вообще недостаточно организована мсдицинская помощь, а акушер- ская тѣмъ менѣе, и народъ обращается къ врачу за акушерской помощью рѣдко и очень поздно;— я думаю, что много случаевъ, когда женщина „замучилась родами" иумерла,—нужно отнести именно къ разрывамъ матки; акушерское дѣло въ нашихъ де ревняхъ и селахъ всецѣло еще находится въ рукахъ грубыхъ и невѣжественвыхъ повитухъ, употребляющихъ часто героическія и подчасъ варварскія средства для скорѣйшаго разрѣшенія; думаю, всякому земскому врачу хорошо извѣстны пріемы повитухъ въ видѣ подвѣшивавія роженицъ, спусканія съ доски, вытряхиванія и всевозможныя ф ор м ы давленія и нажиманія на брюшныя стѣнки, и поистинѣ нужно удивляться терпенію и выносливости организма женщины, чтобыпослѣ этихъ пріемовъ остаться въ живыхъ. Со-
79 общаемый мной случай отчасти рисуетъ и эту картину положенія акушерской помощи въ деревнѣ. Не вдаваясь въ очень интересный разборъ мехавизма и условій разрывовъ матки вообще, я перехожу къ описанію наблюдавшагося мною случая. 13 января текущаго года въ 2 ч. ночи доставлена въ завѣдуемое мной родильное отдѣленіе Владимірской губернской больницы изъ села Кочукова Владимірскаго уѣзда роженица Пелагѣя Королева, 30 лѣтъ, средняго тѣлосложенія, истощенная въ высшій степени; t 0 37,2, пульсъ слабаго наполненія, 1 20 въ минуту, тоны сердца чисты, но глухи,— въ легкихъ разлитые хрипы, въ нижней долѣ праваго легкаго ослабленное дыханіе, субкрепитирующіе хрипы, перкуторный звукъ пониженъ отъ средины лопатки книзу; при ощу- пываніи живота границъ матки и конфигураціи ея не замѣчается, а прямо подъ брюшной стѣнкой въ лѣвой сторонѣ прощупывается головка илода, а посрединѣ живота мягкія ча ст и плода; наружныя половыя части отечны, изъ влагалища вытекаетъ въ обильномъ количествѣ грязная жидкость съ рѣзкимъ трупнымъ запахомъ и куски омертвѣвшихъ тканей; при введеніи руки во влагалище въ заднемъ сводѣ ощупывается эластическая, напряженная оиухоль, больше кулака величиной, выпячивающая заднее Дугласово про- странство; шейка матки оттиснута кверху, за лонное соедине- ніе, зѣвъ спавшійся, съ трудомъ пропускающій 2 пальца; на зад- ней губѣ находится язвенвая поверхность; размѣры таза: conj. ехt. 19, dist. spin. 25, dis. сгіst. 26, dis. tгосh. 30. Изъ анамнеза видно слѣдующее: кровиноситъ съ 15 лѣтъ— 4 — 5 дней, замуж. 29 лѣтъ, родовъ 7, всегда трудно, послѣдніе роды 2 года назадъ, женскими болѣзнями не страдала, теченіе настоящей беременности правильное. Роды начались въ ночь 27 декабря (т. е. 17 дней назадъ), въ 4 ч. утра прошли воды; схватки въ вачалѣ былиочень сильныя, но въ 2 ч. дня сразу прекратились и появилось кровотеченіе изъ половыхъ частей; схватки съ этого времени прекратились совершенно, но появились боли во всемъ животѣ, сильная слабость, лихорадочное состояніе, общій упадокъ силъ; около 30-го числа стала выдѣляться изъ влагалища грязная жид- кость съ дурнымъ запахомъ; около роженицы хлопотали не только сельскія,но и изъдругихъ деревень повитухи, опускали ее съ доски, мяли животъ, и только 12 явваря обратились къ мѣстному врачу, который и направилъ ее в ъ больницу.
80 Давныя изслѣдовавія роженицы: ощупываніе плода непосред- ственно подъ брюшными стѣнками, спавшійся маточвый зѣвъ,— внезапное прекращѳніе схватовъ и кровотечѳніе изъ половыхъ частей,— позволяли съ увѣренностью поставить діагнозъ перфори- рующаго разрыва матки съ выхожденіемъ плода черезъ разрывъ въ брюшную иолость. При осторожномъи постепенномъ введеніи руки въ маточныйзѣвъ удалось захватить и извлечь изъ матки кость, совершенно отдѣленную отъ мягкихъ частей, которая ока- залась больше-берцевой костью; при дальнѣйшемъ проведевіи руки за внутренній зѣвъ, рука проникала изъ матки черезъ отвер- стіе на передней стѣнкѣ въ брюшную полость, гдѣ и лежалъ плодъ въ поперечномънаправленіи— головка влѣво, спина впередъ; захва- тивши плодъ за ножки, очень медленнымъ и осторожнымъ влеченіемъ удалось черезъ разрывъ вывести плодъ черезъ маточный зѣвъ наружу; — головка плода затрудненій не представила, такъ какъ была со- вершенно разложившеюсяи черепная крышка, обѣ темянныя кости, остались въ полости и извлечены уже послѣ; извлеченный плодъ былъ совершонно разложившійся: обѣ стопы отсутствовали, пра- вая голень не содержала костнаго скелета, кисти рукъ совершенно разложились, мелкія части выапли; пуповина длиной около 1/4 арш., сгнившая, легко растирающаяся между пальцами; послѣда не ока- залось,—удалено много кусковъ разложившихся тканей. При обслѣдованіи рукой полости оказалось слѣдующее: на передней стѣнкѣ матки, вышѳ внутренняго зѣва находится про- дольный разрывъ до дна матки, черезъ который рука проникла въ полость живота, отграниченнуюсъ боковъ и сзади склеившимися между собой петлями кишекъ, а спереди брюшной стѣнкой; тѣло матки лѳжитъ сзади и вправо, величиной соотвѣтствуетъ 4 м. беремен- нойматки. Полость промыта обильно борной водой, чѳрезъ матку вве- денъ въ полость дренажъ и полоски іодоформеной марли. Послѣопѳраціонное теченіе: первые дни послѣ операціи вы- дѣлялось при промываніи полости большое количество грязвой жидкости съ трупнымъ запахомъ, но на 4-й день отдѣляемое было гноевидное, безъ запаху; на 6-й день опухоль въ заднемъ сводѣ произвольно вскрылась въ влагалище, причемъ выдѣлилось значи- тельное количество гноя, содержащаго большое количество жиро- выхъ капель, крупинокъ и комочковъ, напоминающихъ видъ сала, гной со специфическимъ запахомъ прогорклаго сала; отверстіе рас-
81 ширено, введенъ дреyажъ длиной около 3 вершковъ; ежедневное промываніѳ черезъ дренажъ полости; отдѣляемое быстро умѳнь- шалось, стало слизистогнойнымъ ивъ концѣ слизистымъ,—опу- холь въ заднемъ сводѣ спалась, а 2-го февраля, т. е. на 20-й день оба дренажа удалены; больная послѣ операціи чувствовала все время себя удовлетворительно, первые 6 дней лихорадила по ве- черамъ до 39,5°, дальшеt° постепенно падала и на 16 день была уже нормальной; воспалительный процесъ в ъ нижней долѣ праваго легкаго (притупленіе, ослабленное дыханіе и субкрепитирующіѳ хрипы), отмѣченный при постуиленіи, разрѣшился довольво медленно, и думаю, онъ то главнымъ образомъ и поддерживалъ температуру. 4-го февраля, т.-е. на 22 день больная встала съ постели, а 17-го февраля выписалась въ слѣдующемъ состояніи: въ ниж- не й ч а с т и живота ио средней лині и прощупывается круглое тѣло (матка), вели чино й съ кулакъ, пл от но фиксированное у бр юшной стѣнки, въ заднемъсводѣ, на мѣстѣ опухоли безболѣзненное уплот- ненеі; шейка матки стоигъ высокоза лоннымъ сочлененіемъ; при ввѳденіи маточнаго зонда въ полость матки пуговка его прощупы- вается непосредственно черезъ брюшную стѣнку. Таково общее теченіе описываемаго случая; перейдемъ къ де- тальному разбору. Что послужило въ данномъ случаѣ поводомъ къ разрыву матки?Несоотвѣтствій размѣровъ костнаго таза нѣтъ,— женщина ро- дила уже 7 разъ; заболѣваній маткиво время беремевности не было; при поступленіи въ задвемъ сводѣ замѣчается опухоль больше ку- лака величиной, упругая, которая лежитъ впереди мыса и оттѣс- нила шейку матик далеко кпереди, за лонное соединеніе; въ даль- нѣйшемъ теченіи, на 6-й день послѣ родовъ опухоль вскрылась во влагалище, причемъ выдѣлялось много густого гноя со специ- фическимъ запахомъ, содержащаго много жирныхъ капель и сальныхъ крупинокъ; послѣднее обстоятельство говоритъ скорѣе за то, что въ данномъ случаѣ прощупываемая опухоль была не нагноившійся эксудатъ въ заднемъ сводѣ, а скорѣе киста яичника (вѣроятно дермоидъ), запавшій въ задній сводъ и загноившійся подъ вліяніемъродового процес а и разложенія мертваго плода; это предположеніе въ значительвой степени вѣроятво и объясняетъ мехавизмъ разрыва: выоплняя собой заднюю область таза, крест- цовую впадину, опухоль препятствовала вступлевію предлежащей Вѣстникъ Владим. губ. зем., № 15 за 1899 г. 6
82 части въ полость малгао таза, а благодаря энергическимъ поту- гаиъ произошелъ разрывъ пере дн ей стѣнки м а т к ив ыше внутрен- няго зѣва. Эта форма ра зр ыв а довольно рѣдкая,— наичаще раз- рывы съ шейки переходятъ на нижній сегментъ матки и полу- чается поперечный отрывъ свода или нижняго сегмента матки н а мѣстѣ сократительнаго к о лцьа ; но здѣсь, нужно думать, благо- даря тому, что выдающаяся онухоль препятствовала предлежащей ч а с т и спуститься въ по лость таза, не образовал ось растяженіе ниж- няго отдѣла матки, почему разрывъ и захватилъ выше лежащую часть; это было, вѣроятно, и ближайшей иричиной разрыва, но нужно, конечно, допустить еще и болѣзненное состоявіе самой мускулатуры матки, такъ какъ 1 0 — 12 часовъ, хотя б ы и силь- ной родовой дѣятельности для здоровой м а т к и срокъ слишкомъ короткій, ч тоб ы здоровая м ыше ч няа ткань мо гла разорваться; сколько приходится наблюдать затянувшихся родовъ съ поперечнымъ положеніемъ, гдѣ родовая дѣятельность длилась нѣсколько сутокъ, но получалась атонія матки, а не разрывъ; во всѣхъ же случаяхъ разрывовъ матки, ко торые подвергались п о см ер тн ом у подробному изслѣдованію, края разрыва всегда представляли патологическое измѣненіе въ видѣ перерожденія мышцъ,— что, вѣроятно, было и въ нашемъ случаѣ. Что касается механизма выхожденія плода въ брюшную по- лость, то въ нашѳмъ случаѣ вѣроятно было постепенное выхож- деніе; обыкновенно плодъ изгоняется изъ матки, и матка быстро сокращается и вмѣстѣ съ тѣмъ и края разрыва сближаются; у насъ же въ передней стѣнкѣ маткиощущался большйо дефектъ, края разрыав были спаяны съ брюшной стѣнкой и кишками, и даже при выпискѣ больной, когда матка была не больше кулака и плотно фиксирована у передн ей бр юшно й стѣнки, пуговка м ат оч- н а го зонда прощупывалась непосредственво чрезъ брюшной покровъ, что даетъ право предположить, что плодъ выдѣлился изъ матки не вполнѣ, и было время развиться крѣпкимъ спайкамъ съ брюши- ной и кишками;— такимъ образомъ плодъ въ брюшной полости ин- капеулировался. Случай кончился благопріятно, выздоровленіемъ; и до нашгео вмѣшательства, которое заключалось в ъ удаленіи разложившагося плода, больная прожила 17 дней и природа, оградивъ организмъ образованіемъ полости, содержащей разлагающійся плодъ, намѣтила
83 уже пути его удаленія. Въ литературѣ описаны случаи, когда вы- шедшій въ брюшную полость илодъ извергался чрезъ многовре- мени п о ча ст ямъ чр ез ъ образовавшійся абсцѳссъ брюшной стѣнки или черезъ пуиокъ. Больная все время лихорадила и постѵпила съ t° 39,2°— и воспалительнымъ фокусомъ въ правомъ легкомъ, который можно разсматривать какъ метастатическій абсцессъ, но рѣзко выраженной піэмиі или септико-піэміи въ данномъ случаѣ не было. Причина этого обстоятельства кроется, по моему мнѣнію, главнымъобразомъ въ томъ, что поле дѣятельности крестьянскихъ повитухъ было ограничено значительнымъ съуженіемъ влагалища и трудной достижимостью шейки матки, а также спаденіемъ зѣва, и отсутствіемъ предлежащей части, на которую бы он ѣ м о гил на - п р а в и тсьв о иманипуляціи; такимъ образомъ, об ласть в не сенія посто- ронней инфекціи была ограничена, а самъ плодъ, какъ показали недавнія изслѣдованія Строганова, н е содержитъ патогенныхъ ми- кробовъ. Въ заключеніе скажу нѣсколько словъ о выб ор ѣ оператив- наго пособія въ нашмеъ случаѣ; какъ извѣстно, вопросъ о тера- піи при разрывѣ маткивъ настоящее время вызываетъ мнгоо спо- ровъ среди акушеровъ: нѣкоторые совѣтуютъ во всякомъ конста- тированномъ случаѣ разрыав дѣлать ляпоротомію, извлекать плодъ, удалять излившуюея кровь, отыскать источникъ кровотеченія и зашить края рарз ыва;другіе— экстирпировать матку или дѣлать операціи Роrrо, гдѣ возможно; другіе же совѣтуютъ, есливозможно, извлекать плодъ черезъ рарз ывъ матки и, если нѣтъ продолжаю- щагося кровотеченія и явленій сепсиса, ограничиться выжидатель- ной терапіей; какъ тѣ, такъ и другіе получали несомнѣн о хорошіе результаты, но думаю, ч т о каждый случай с о своими ос обенностями требуетъ строгой индивидуализаціи в ъ оперативномъ пособіи; в ъ на шем ъ случаѣ, когда с пайками плодъ бы лъ инкапсулированъ в ъ брюшной полости, идостаточный широкій разрывъ матки, чрезъ которой свободно удаленъ плодъ, вполнѣ оправдывается извлече- ніе плода рег ѵіаs naturales, а не при помщо и ляпоротоміи. Предлагая внимнаію товарищей этотъ довольно рѣдкій слу- чай, прошу извинить за краткость и неполноту сообщенія, а также отсутствіе литературныхъ данныхъ, но обработать подробно я не имѣлъ достаточно времени и необходимаго матеріала подъ руками. 6*
84 VIII. Современное состояніе вопроса объ удаленіи опухолей матки и всей матrи*. (Акушера П. Ф. Богданова). Быстрое раавитіе всѣхъ отдѣловъ медицины за послѣднее десятилѣтіе, мас а новыхъ способовъ леченія и техническихъ усовершенствованій дѣлаютъ положительно невозможнымъ для каж- даго врача слѣдить за всѣми новсотями медицины и техническими усоверш енств ован ія ми ; вотъ п о ч е м уп,ользуясь сравнительн о свѣжими препа р ат а м и неда вно оперированныхъ больныхъ, я позволяю занять вниманіе товарищей, ч тоб ы в ъ кр ат ко мъ очеркѣ познакомить съ современными способани удаленія опухолей матки и всей матки и сравпить достоинство способовъ по ихъ оиеративной техникѣ и результатамъ. Къ опухолямъ матки, имѣющимъ особое значеніе для ги- неколога, относятся фиброма и ракъ; ра къ ма тк и всегда служилъ безусловнымъ показаніемъ къ удаленію всей матки, фибромы же, смотря по ихъ положенію и распространенію, обусловливаютъ то или другое оперативное пособіе и только за послѣднее время при фибромахъ стали удалять всю матку. Фибротомія принадлежитъ къ операціямъ разработаннымъ лишь за послѣднее время. До пяти- десятыхъ годовъ настоящаго столѣтія она была произведена всего нѣсколько разъ, да и т о случайно, вслѣдствіе ошибки в ъ діа- гнозѣ, когда операторъ в м ѣ с т опредполагавшейся к ис т ы яичника находилъфиброму маткии volens— nolens удалялъ ее, а въ 1853 г. въ Америкѣ Кіmball, а въ 1863 году во Франціи Коеbегlе про- извели ее созyательно, по заранѣе обдуманному плану; но только съ начала 7 0 - х ъ годовъ, благодаря методу, выработанному во Франціи Реат ’омъ, фибротоіюм стали производить чаще и съ боль- шимъ успѣхомъ, въ вачалѣ преимущественно по способу внѣбрюшин- наго ухода за ножкой (Реаn, Неgаг, Vеіt) итолько съ начала 8 0 - х ъ годовъ ножку, какъ и при оваріотоміи, стали опускатъ въ брюшную полость (Schroeder, Магtіn и др.). Способъ оиераціи с ъ е го видоизмѣненіями заключается в ъ слѣдующемъ: по вскрытиі брюшной полости предварительвая пере- * Сообщеніе сопровождалось демонстраціей препаратовъ.
85 вязка широкихъ связокъ съ обѣихъ сторонъ, причемъ цѳнтраль- ные коныц зажимаются пинцетами, связки разрѣзываются, и на освобожденную такимъ обра зо мъ м а т к уна уровнѣ внутренняго зѣва накладывается эластическая лигатура, крѣііко затягивается, и вся матка вмѣстѣ съ опухолью удаляется на разстояніи 3 — 4 st. вышѳ жгута; оставшаяся ножка (культя) укрѣпляется съ помощью швовъ в ъ нижнемъ углу бр юшной раны; культя выше жгута гангренизи- руется, постепенно отходятъ омертвѣвшія части, и въ результатѣ на животѣ получаѳтся втянутый рубецъ. Вотъ старѣйшій, простой и безопасный способъ Реаn’а; операція можетъ быьт произведена въ 15— 20 минутъ, безъ потери крови, и теперь ещѳ имѣетъ при- мѣненіе у истощенныхъ, малокровныхъ больныхъ, часто страдаю- щихъ по рокомъ сердца; недостатки этого с п ос об а очеви дны : втяну- тый, подчасъ болѣзненный рубецъ на животѣ, притянутая кверху шейка матки, ограниченная подвижностъ и вмѣстимость мочеваго пузыря, тянущія боли внизу живота при усиленной работѣ и продолжительный періодъ заживленія операціовной раны. Шредеръ былъ перыв й, котроыйперешелъ по обработкѣ культи къ опусканію ея в ъ брюшную но лость; операція начинается съ перевязки и разсѣченія широкихъ связокъ, на шейкѵ матки на- кладывается эластическій жгутъ, матка срѣзается клиновидно, и культя зашивается сначала глубокими швами, затѣмъ сшивается брюшина, и культя опускается в ъ брюшную полость, есл и ио снятіи жгута нигдѣ нѣтъ кровотеченія изъ культи; Цвейфоль отсепаровы- ваетъ передній и задній лоскутъ, аинутируетъ матку клиновидно, тщательно выжигаетъ цервикальный каналъ, и затѣмъ ирошиваетъ лигатураии оба угла культи, захватывая иперѳвязывыя такимъ образомъ маточыня артеріи, и затѣмъ сшиваетъ отсепарованныѳ л ос кут ы; здѣсь иолучается болѣе радикальная остановка крово- теченія вслѣдствіе перевязки агt. utегіпае, и приходится класть ме ньше е количество швовъ на культю; Шаута оперируетъ ре тропери- тонеально, т.-е. образуя ножку по Цвейфелю, черезъ шейный ка- налъ проводитъ полоску іодоформной марил во влагалище и сшиваетъ только брюшину культи; проф. Оттъ нроводитъ іодоформный фитиль и совсѣмъ не сшиваетъ брюшины культи, а оставляетъ с ообщеніе бр юшной и ол ост и и влагалища. Вотъ г л ав н ы явидоизмѣ- ненія надвлагалищной амнутаціи по внутрибрюшному способу; въ на- чалѣ операція давала иоражающій ироценть смре тности 6 0 — 70;
86 пр ичин ами с м е р т ибы л и : послѣдовательвое кр ово тече ніе и септиче- с кое зараженіе; с ъ вв е де неі м ъбокового пр оши вавія культи опасность иослѣдовательваго кровотечевія сведена до минимума, но всетаки операція давала до 80°/о смретности у тѣхъ-жѳ хирурговъ, кото- рыѳ при оваріотоміяхъ получали 8—10°/о смертности. Причина такой разинцы кроется въ томъ обстоятельствѣ, что вскрывается цѳрвикальный каналъ и полость матки, и содержимое маткиможетъ попадать въ брюшную полость, а содержимое к а н а л ашейки, а от- ч а сит и полости ма тк и далеко не рѣдко содержитъ па тог енные микро- организмы, какъ показали изслѣдовавія Строгавова и другихъ; въ этихъ видахъ послѣ срѣзывавія матки стали обраіцать внимна іе на цервикальный каналъ, выжигали всю слизистую оболочку, или до операціи подвергали тщательной дезинфекціи, вѣкоторые, какъ проф. Феноменовъ, п а р о м ъв сю п о лсот ь м ат к и и исходы операцій получились болѣе благопріятные, с м е р т нтоьс иониз ила сь до 13°/о. Лежащій передъ вами препаратъ представляетъ фиброматозно перерожденную матку, удаленную надвлагалищвой ампутаціей 2] ян- варя 1 8 9 9 года. Больная кр-ка А. С., 4 0 лѣтъ, поступилаво Влади- мірскую губернскую больницу с ъ жалобой на кровотеченія, силь- ныя боли внизу живота, затрудненіе мочеисиусканія идефекаціи; за послѣдніе 6 мѣсяцевъ замѣчаетъ быстрйы ростъ опухоли въ животѣ. При изслѣдованіи найдено: вниуз живота оіцупывается подвижная бугристая опухоль, шейка матки нормальной величины, конической ф ор м ы, зѣвъ нерожавше й же нщин ы; гаейка ма тк и пе ре- ходитъ въ бугристую опухоль, величиной съ голову взрослаго; быстрый ростъ опухоли, боли, затрудненіе мочеиспусканія и дефе- кациі давали полное показаніе къ удаленію опухоли. Оиерація произведена по Цвейфелю, кровотечевіе соврешенно ничтожное, культя зашита и опущена въ брюшную полость, брюшная рана зашита наглухо; в ъ послѣопераціонвомъ періодѣ на 3 -й и 4-й день по- вышеіне до 88°, причемъ оказалось, что одинъ поверхноствый брюшной шовъ вагноился, удаленъ, а изъ укола в ы шл о нѣсколько капельгноя; дальнѣйшеетеченіе гладкое, выиисалась 20 февраля. Въ давномъ случаѣ са ма я оиер ація и по сл ѣо иераціонное теченіе было со- вершенно гладкое, ноздѣеь мы имѣлидѣлосъ нерожавшей женщиной, эндометрій которой былъ совершенво здоровъ и фиброзноѳ иораже- ніе не распространялось на шейку. Гораздо чащѳ встрѣчается и то и другое, почме у въ послѣднее времяДуайенъ иредложилъ удалять
87 цѣликомъ всю маткучерезъ полсоть живота; операція заключается въ слѣдующемъ: послѣ перевязки и перерѣзки широкихъ связокъ отсепаровываются лоскуты брюшиын спереди и сзади, отсѳпаро- вывается пузырь, вскрывается задній сводъ, и при постепѳнномъ обкалываніи удаляется вся ватка, листки брюшины сшвваются и брюшная по ло ст ь отграничивается отъ влагалища ил и проводятся тампоын во влагалище; но и этотъ способъ за послѣдвіе 2 года начинаетъ вытѣсняться, гдѣ позволяетъ величина опухоли, способомъ влагалищнаго удаленія матки, какъ способомъ, сопровождающимся меньшимъ раненіемъ брюшины, чѣмъ ири ляиоротоміи, и дав- гаимъ такіе блестящіе результаты при удаленіи раково-перерожден- но й матки. Влагалищный путь удаленія матки былъ извѣстенъ еще въ началѣ нынѣшняго столѣтія,— такъ въ 1 8 1 8 году Langenbek про- извелъ эту операцію съ успѣхомъ, у насъ въ Казани сдѣлалъ ее Киттеръ въ 184 7 году, но только въ 1 8 7 8 году Черни началъ производить ее по выработанному, хотя и несовершенному еще способу; болѣе точное основаніе далъ ей Ш редеръ, выработавъ способъ выоской ампутаціи шейки; далыпе Мартинъ, Леопольдъ и другіѳ разработали и усовершенс тв ов ал и ея технику. Можно раз- личать три главныхъ способа удалеиія; лигатурный, пинцетный и способъ с ъ раздавливаніемъ сосудовъ. Операція заключается въ слѣдующемъ: циркулярнымъ разрѣзомъ шейки на уровнѣ сводовъ разрѣзывается слизистая оболочка, отсепаровывается пузырь и вскыр - вается переднѳе и заднее Дугласово пространство; матка низводится и по ст епенно пѳревязывается и отдѣляется широкая связка сначала съ одной, потомъ съ другой стороны; при пинцетномъ способѣ матка выводится кнаружи и на широкія связки накладываются пинцеты, ко т ор ы е остаются лежать 4 8 ч а со въ; при раздавливаніи накладываются на широкія связки особые крѣпкіе пинецты (ангіо- трибы), ткани раздавливаются и черезъ 5 минутъ нивѳцты сни- маются, кр ов отеч ен і е совершенно останавливается. С ра вн ив ая до- стоинства и недостатки способовъ, нужно признать слѣдующее: идеальный способъ, какъ по скорости производства, такъ ипо послѣопераціонному теченію и скорости заживленія раны былъ бы способъ с ъ раздавливаніемъ сосудовъ широкой связки, но в ъ на- стоящее время недостаточное число наблюденій и случаи крово- теченія послѣ раздавливанія сосудовъ, гдѣ съ большимъ трудомъ
RkJQdWJsaXNoZXIy NTc0NDU4