101 Приложснгс XIII. № 3 А Ж®ЛЖИ I Ж» Въ контору находящ работ на фабрикѣ лѣтъ въ должности Покорнѣйше прошу контору фабрики выд мнѣ пособіе изъ штрафныхъ денегъ на основаніи ст правилъ о расходованіи штрафныхъ денегъ утверагденныхъ Г. .Министром'!, Финансовъ. по случаю въ размѣрѣ р. к. Семейное мое состояніе Местожительство имѣю .. 189 г. ... числа мѣсяца. II 0 Д II и с ь Удостовѣреніе (священника, полиціи уѣздной или сельской, доктора, акушерки, фельдшера, волостнаго старшины или сельскаго старосты) Контора фабрики подпись руки и изложенное въ заявленіи удостовѣряетъ добавляя, что по ея мпѣнію просит заслуживаетъ пособія въ размѣрѣ р. к. Завѣдывающій Фабрикою Выдача пособія 189 г. числа Полющвикъ Фабричиаго Инспектора Владпмірскаго Округа Пособіе въ размѣрѣ р. к получил числа Если пособіе ежеыѣсячное, то росписка дѣдается ежемѣсячно на оборотѣ. Подлинный размѣръ 1 / і лвстъ писчей бумаги. Готовый заявленія имѣются въ тииографіи Парнова въ Губ. г. Владииірѣ. Цѣна при требованіи не менѣе 100 экз. 2 р. съ пересылкою.
RkJQdWJsaXNoZXIy NTc0NDU4