в. б. а. № ; ' № №. 1 2 3 Остается въ конт Должность, имя и фамилія пострадавшаго. Годъ, мѣсядъ, число и часъ неочастія. На какой машинѣ. 1 орѣ фабрики. \ о ^ с ^ П( N N N N тсылается Фабричному Иніектору на другой день )слѣ вступленія рабочаго вновь на работу. Названіе фабрики и имя владѣльца. \ 1 2 і.з Отсылается Фабричном дня послѣ Родъ производства. Имя и фамилія владѣльца. Мѣстонахожд. фабрики. у Инспектору есчастнаго І2 Мѣстонахожденіе. N N Ь ь > КТО 4 Отъ какой части машины. Имя, отчество, фамилія и званіе Лѣтаотъ роду Должность 5 Краткое изложеніе обстоятельстпъ песчастія. N ьЗ Должность, имя и фами* лія нострадавшаго. ) ь КОГДА Годъ | Мѣсяцъ | Число | День 1 . і 4 N N Исходъ болѣзни или случая. 6 Какая часть тѣла пострадала. \6 На какой работѣ находился пострадавшіи когда съ виыъ произошло песчастіе Сколько лѣтъ таетъ на 7 Исходъ болѣзни или случая. - N <! < Сколько дней пострадавшій былъ неспособенъ къ труду. Подпись вѵача 8 Сколько дней пострадавшій былъ неснособенъ къ труду. $ 14 На какой машинѣ произошло несчастіе Отъ какой шины Заоѣдывающій фабрикою ^ Завѣдывающт { фабрикою
RkJQdWJsaXNoZXIy NTc0NDU4