— 64 — Л. Карточна для описанія санитарнаго положенія учащихъ Ковровскій уѣздъ. Вомостъ Селсш'е Назвапіе школы Имя Отчество Фамилія Время осмотра 19 года мѣсягщ дня 1 . Возрастъ .................. 2. Семейное положеше: женатъ, холостъ, вдовъ, дѣвица, замужняя, вдова. 3. Составъ семьи: число дѣтей ........... изъ нихъ учатся платно ...... ,, „ „ безплатно .... Родители, живущіе при учащемъ, или пользующіеся ихъ поддержкой ............... Родственники,живущіе при учащемъ, или пользующіеся ихъ поддержкой ............. 4. Какое получилъ образованіе: Общее образованіе (названіе учебнаго заведенія) . . . Спеціальное (названіе учебнаго заведенія) ..... 5. Курсъ спеціальнаго учебн заведенія окончилъ въ году. или 6. Экзаменъна.шаніе учителя держалъ ..... въ году.
RkJQdWJsaXNoZXIy NTc0NDU4