—134 — Офицерское. Въ состоящій иодъ Августѣйшимъ иредсѣдательствомъ Ен Императорскаго чества Государыни ИмперІтрйцы АлБКсайдры Ѳеодоровны Комитетъ по пріисканію воішскимъ чинамъ, пострадавшимъ на войнѣ съ Японіей. (Чинъ, имя, отчествр и фамилія). Я р О ШѲ Н 1 ѳ. Прошу прѳдоставить мнѣ.мѣсто 'тт (Выше этого проситель долженть указать одно или йѣсколько мѣстъ, которъш онъ иселаетъ получить). Г I - . . . . і Необходимыя свѣдѣнія, которыя проситель дояженъ найисать. 1. Чйнъ. 2. Ка,і$,0)і ^асти воискъ, въ запасѣ или отставкѣ. Ъ. Какія наградм получилъ за войну. 4. Какія раны или увѣчья получилъ на войнѣ, или чѣмъ заболѣдъ. \ / і 5. Въ какой эвавуаціонноіі коммиееіи состоитъ на учетѣ, съ какого времени, когда признанъ неспособнымъ продолжать службу въ стррю, какой ком- jwo-tr-mмиссіей и за какимъ № выдано свидѣтельство. ""• <1 Д"' І 6. Причислена. ли къ Алексйійдровсвому" комй- : ,;;; тету о раненыхъ и къ какому классу и какое полѵ-- „ чаетъ пос6біе, 1 содержаніе йди пенсію. ^"^ ■ (Г1 7. Уроженецъ какой губерніи. 8. Вѣроисповѣданія. 9. Гдѣ получилъ образованіе: общее или военноѳ. 10. Холостъ или женатъ, въ послѣднемъ случаѣ сколько дѣтей и какого возраста и гдѣ семья находнтся; воспитываютСя ли дѣти на счетъ казны. 11. Какія должности занималъ въ воѳнномъ вѣдомствѣ, на' гражданйкой hjih 1 частной службѣ: 12. Если занималъ долЖность на гражданской или чйстной службѣ, то чувствуетъ ли себя способнымъ и тѳперь занять такую же. 13. Тдѣ теперь служитъ тіли чѣмъ занимается; Если не служитъ и ничѣмъ -не занимается^ то чѣмъ и у кого живетъ. 14. Какую имѣетъ недвиашмую собственность. . 15. Кто хорошо знаетъ просителя и можетъ дать о немъ вѣрную справку. Указѣть гдѣ ; то' лицо живетъ (йодробЯЫй адресъ). 16. Мѣстожительство. (Адресъ).- Подпись проеителя Число, мѣсяцъ и тодъ. Городъ.
RkJQdWJsaXNoZXIy NTc0NDU4