—119 — Форма № 3. Правила для составленія заявленія прилагаются. Заявленіе принято..................................... 191 г. ...................................... за №............. Въ .................................... Городское по Государ. налогу съ недвиж. имущ. Присутствіе. Заявленіе по............................................................................. Мѣстонахожденіе: часть города............. участокъиликварталъ............. улица, или переулокъ, илиплощадь ........................................................................ № по послѣднему окладному листу Город. Управы.......................... ............................................................................... Фамилія, имя, отчество владѣльца ........................................................................................... или всѣхъ совладѣльцевъ недвижи• .........................................................'. ........................... маго имущества; названіе учрежде- ......................................................................................... нія , владѣющаго имуществомъ. Чья земля подъ постройками и......................................................................... усадьбою: собственная или чужая............................................................................................. Если чужая, то чья именно и на ..................................................................................... условіяхъ срочной аренды или без ............................................................................................... -срочной, наслѣдственная иливъ по- ......................................................................................... жизненномъ владѣніи. Сколько пла• ...............................'........................................................... тится аренды въ годъ. .....___............................................................................ Площадь усадьбы въ квадратныхъ саженяхъ или ея ширина и длина ....................................................................................................... Во сколько рублей оцѣнены постройки при страхованіи ................... р. ............. к. и въ какомъ обществѣ застрахованы......................................................................... Во сколько оцѣнено имущество при залогѣ.................................................... ■Стоимость имуществапокрѣпостномуакту .................. Городская ■оцѣнка no послѣднему окладному листу .......................... Земская ■оцѣнка no послѣднему окладному листу: губернская......................... ............................................................. уѣздная .............................................................. I. Описаніе строеній (свѣдѣвія показываются по каждому строенію особо). Названіе и назнач. строеній (жилой домъ, флиголь, фабрика, заводъ, амбаръ, слуясбы). Какія строенія: каменныя, деревянн., смѣшан. as~ CD Сколько помѣщеній, квартѵ торгов.-промыш. завед., складовъ и т. п. Длина и ширина постройки. Отмѣтки ГородСКОГО 1 Присутствія. . » . •
RkJQdWJsaXNoZXIy NTc0NDU4