b000000731

БЛАНКИ ОБЪЯВЛЕШЙ ПО НАСТОЯЩЕЙ ФОРМѢ Д УБЛ ИКАТЪ. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СТРАХОВАНІЕ ВЛАДЙМІРСКАГО ГУВЕРНСКАГО ЗЕМСТВА, ... Въ Гороховецкое КаЗНаійСТВО. ■;-';- Старосты (или сборщика) Митижкаю свль- скаго оОщесТВа Верхне-Ландеховской ВОЛОСТИ Гороховецкаіо уЪзда ................ (ИМЯ И Фамилія) ОБЪЯБЛЕШЕ. Представляя при семъ страховые платежи по дополни- тельному страхованію, собранные съ страхователей: оклад, лист. Какого селенія и вотчины. За текущій годъ. 1 РУБ. к. 205 207 208 209 Дер. Митина бывшихъ г. Хрущевой Дер. Медвпжья бывшихъ і. Хрущевой Дер. Пашутина бывшихъ г. Скалонъ . Дер. Лаврентьева бывшихъ г. Скалонъ . ........................................... бывшихъ ................................ 7 12 1 5 94 3 20 70 А всего ..... 26 87 Покорнѣйше прошу Казначейство въ принятіи этихъ денегъ выдать мнѣ квитанцію. Марта І-ю дня 1905 г. Староста (или сборщикъ) БУДУТЪ НАПЕЧАТАНЫ . ВЛАДЙМІРСКАГО Въ ..к. приня.іъ ...... 190 г. СКаго Представляя при семъ тельному страхованію, ............. Р ........ Казначей Кассиръ Ст. прих. журн. Ж оклад, лист. Какого 205 207 208 209 1 Дер. Митино Дер. Медвѣжья Дер. Пашутина Дер. Лаврентьева і А Покорнѣйше прошу выдать мнѣ квитанцію. Староста (или