b000000729

— 49 — Приложеніе 15. Форма Жя 7, сер 3. Образец-ь заявленія. Во Владимирскую губернскую земскую управу ЗЯЯВЛЕН1Е. Крестьянина Владимірской губерніи, ......... . . . уѣзда, ............ волости, ^^^~ .... ........ (имя, отечество и фамилія) ......... Желая возвести огнестойкую постройку и покрыть ее черепицей глиносоломои, обращаюсь въ губернскую управу съ просьбою отпустить мнѣ без- платнаго мастера какъ для помощи, такъ и для необходимыхъ указа- ній въ постройкѣ, а также и требующіеся для постройки станки, по усмотрѣнію губернской управы. Постройки предполагаю возводить изъ слѣдующихъ матеріаловъ: 1) ......... жилой домъ размѣрами ....... съ ................ крышею. 2) ......... дворъ размѣрами .......... съ .............. крышею. 3) .............................. Работы начать предполагаю въ ........ мѣсяцѣ 19 г., за двѣ недѣли до указаннаго мною срока обязуюсь увѣдомить стра- хового агента .... участка о томъ, готовъ ли я приступить къ дѣлу, чтобы губернская управа успѣла своевременно командировать ко мнѣ мастера и прислать станки. Адресъ просителя: ...................... Отзывъ въ губернскую управу страхового агента ..... уѣзда, деревни участка по поводу прошенія крестьянина =-^^^^ волости Гимя, отчество, фа- милія) ............................... Постройки подателя настоящаго прошенія ......... со- стоятъ на страхѣ губернскаго земства по страховому листу за № . . . , , но сгорѣли въ ....... мѣсяцѣ 19 года Селеніе ....... ............ волости въ пожарномъ отношеніи можетъ быть признано (не) благополучнымъ. Постройки просителя расположены (тамъ-то и такъ-то), ....................... и согласно обязательныхъ постановленій. Сосѣди просителя имѣютъ постройки . ........... (описаніе въ пожарн. отнош.). ............ застрахованы въ ......... Отзывъ отдѣла огнестойкаго строительства . . ........ Опредѣленіе губернской управы. Заслушавъ прошеніе крестьянина ........... ....... и отзывъ страхового агента ...... и отдѣла огнестойкаго строительства постано- отклонить вили: прошеніе крестьянина ........ удовлетворить и отпу- стить ему на установленныхъ земскимъ собраніемъ условіяхъ съ . . . ...... по ........ мастера ......... , а также станокъ системы ........ . . на срокъ съ . . ...... по ........ ,0 чемъ и увѣдомить просителя черезъ страхового агента .... участка ........ уѣзда. (Подписи) ■і