№38 22 мая 2020 г. 60 физическое лицо: фамилия: имя (полностью): отчество (полностью) (при наличии): ИНН (при наличии): документ, удостоверяющий личность: вид серия: номер: дата выдачи: кем выдан: «___» _____ 20 почтовый адрес: телефон для связи: адрес электронной почты (при наличии): наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: полное наименование: КПП (для российского юридического лица): ИНН (для российского юридического лица): страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): дата регистрации (для иностранного юридического лица): номер регистрации (для иностранного юридического лица): «__» _________ ____ г. почтовый адрес: телефон для связи: адрес электронной почты (при наличии): наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: 8 Документы, прилагаемые к заявлению: Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. Копия в количестве ___ экз., на ___ л. Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. Копия в количестве ___ экз., на ___ л. Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. Копия в количестве ___ экз., на ___ л. 9 Примечание: Лист N ___ Всего листов ___ 10 Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги. 11 Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям. 12 Подпись Дата _________________ (подпись) (инициалы, фамилия) «____» __________ 20 13 Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: -------------------------------- <1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка. <2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельно- го участка. <3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения. <4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения. Указывается полное наименование органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации – города федерального значения, в который представляется заявление: в винительном падеже с предлогом «в». Заполняется специалистом органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации – города федерального значения. При разделе земельного участка, находящегося в государственной и муниципальной собственности за исключением земельного участка раздел которого осуществляется. За исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел. Отчество указывается при наличии. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) указывается если на заявителя (его представителя) законодательством РФ распространяется обязательное пенсионное страхование, Указывается при наличии. Заполняется российским юридическим лицом. Органом государственной власти, органом местного самоуправления не заполняется. Заполняется иностранным юридическим лицом. При представлении (направлении) заявления юридическим лицом (органом государственной власти, органом местного самоуправления) указываются также полное наименование должности занимаемой в организации (органе государственной власти, органе местного самоуправления) уполномоченным лицом, подписавшим заявление (если данное лицо является работником организации органа государственной власти, органа местного самоуправления). Заявления направляется в форме электронного документа, подписываются усиленной квалификационной электронной подписью заявителя, либо усиленной квалификационной электронной подписью представи-
RkJQdWJsaXNoZXIy NTc0NDU4