№ 26 6 апреля 2018 г. 56 воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, __________________________________ , (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. Я подтверждаю свой подписью указанные в заявлении сведения, а также осведомленность об ответственности за представление недостоверной либо искаженной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации. (подпись, дата) _____________________ ____________________ Приложение № 2 к Порядку организации деятельности отдела опеки и попечительства администрации города Коврова по передаче детей на усыновление (удочерение) и осуществления контроля за условиями их жизни и воспитания в семьях усыновителей Бланк органа опеки и попечительства Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах Дата обследования “ ” 20 г. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование _______________________________________________ ___________________________________ Проводилось обследование условий жизни ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) документ, удостоверяющий личность: ___________________________ (когда и кем выдан) место жительства ____________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место пребывания ___________________________________________ (адрес места фактического проживания и проведения обследования) Образование ________________________________________________ Профессиональная деятельность _____________________________ (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона) Жилая площадь, на которой проживает _________________________ , (фамилия, имя, отчество (при наличии)) составляет ____ кв. м, состоит из ___ комнат, размер каждой комнаты: __ кв. м, __ кв. м, __ кв. м на __ этаже в __этажном доме. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) ___________________ Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________ _________________________________________________________ Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ___________________________ ________________ Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий ____________________ На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически): Фамилия, имя, отчество (при наличии) Год рождения Место работы, должность или место учебы Родственное отношение С какого времени проживает на данной жилой площади Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.) __________________________________________________________ Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта общения с детьми и т.д.) . _________________________________________________________ Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _______________________________________________________ .Дополнительные данные обследования .Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах ______________________________________________________ ________________________________________________________ (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств) Подпись лица, проводившего обследование (руководитель органа опеки и попечительства) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Приложение № 3 к Порядку организации деятельности отдела опеки и попечительства администрации города Коврова по передаче детей на усыновление (удочерение) и осуществления контроля за условиями их жизни и воспитания в семьях усыновителей Бланк органа опеки и попечительства ЗАКЛЮЧЕНИЕ органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем Ф.И.О. (полностью, отчество – при наличии) одного супруга Дата рождения: , зарегистрированный по адресу: (с указанием почтового индекса) Ф.И.О. (полностью, отчество – при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) Дата рождения: , зарегистрированный по адресу: _____________________________________________________ (с указанием почтового индекса) Проживающий(щие) по адресу _______________________________ (с указанием почтового индекса) Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) – согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью). _______________________ ________________________________________________________ Образование и профессиональная деятельность __________________ Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью) _________________________________________________ Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) ____________________________________________ _____________________________________________________________ _________________________________________ Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ________ _____________________________________________________________ ___________________________________________ Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние здоровья и др.) _______________________________ _____________________________________________________________ Заключение о возможности/невозможности ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители): __________________________________________________________ (решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей,в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа) должность подпись фамилия, имя, отчество (при наличии) М.П.
RkJQdWJsaXNoZXIy NTc0NDU4