— 38 — Доиохозяннъ (фаиилш, имя, отчество) Больной (фамидія, имя, отчество) Гдѣ живегь? Селеніе Откуда родомъ? в: й сз Чѣмъ занимается дома: весь годъ зимою лѣтомъ № посем. обложки волость уѣздъ Возрастъ: лѣтъ Занимается внѣ дома: гдѣ? мѣс. чѣмъ? весь годъ зимою лѣтомъ Для работаюшихъ на фабрикѣ, заводѣ, въ мастерской: Чья фабрика (з.', м.)? гдѣ находятся? производство' Подробное обозиаченіе занятіи лица яа фабр., зав., въ мает. Семейное положеніе: холостъ, женатъ, вдовъ. Образованіе: неграм., малограм., грам., образов. Алкотолвзмъ: запойный пьяница, привычн. пьяница, напив, иногда, пьетъ умѣрен., не пьетъ. Годъ, мѣс. и число иосѣщенія. Сколько времени боленъ. ДІагнозъ (подчеркнуть): причины, признаки, теченіе, осдожненіе болѣзни и пр. Л ѣ ч е н і е. Таблица въ поперечныхъ линейкахъ.
RkJQdWJsaXNoZXIy NTc0NDU4