№ Муж. Жен. Первич. Повтори. Уѣздъ: Амбулаторія: Годъ: мѣсяцъ. число; Фамилія: Имя, отчество: Возр.: »НІЯ Гдѣ живетъ: гор. фабр (те.) ( семніе юл. \ш уѣздамъ Мѣстный. Пришлый Откуда: уіъздъ вол. гі0. ь 1910 г. Чѣмъ занимается(професш0 Гдѣ работаетъ: въ ев домѣ на фабр. (шв.),въ мастерской, эьономш, жел бор др Чья фабр. (зав. мастерская) Въ какомъотдѣленіи работаетъ Болѣзнь Подпись врача: При туберкулезѣ прибавитъ на оборотѣ:
RkJQdWJsaXNoZXIy NTc0NDU4