— 46 — Лриложеніе къ М 3. М посемейнойобложки......................... Домохозяинъ— фамилія, имя, отчество ......................................................................... Больной—фамилія, имя, отчество................................................................................ Возрастъ:........................ лѣтъ, ............. мѣсяцевъ, ................. дней. Мѣстожительство: селеніе .................................. , волость ............................... городъ....................................... , фабрика, заводъ, хуторъ......................................... Для пришлаго населенія: мѣсто рожденія или приписки— губернія ............... ...................................................... , уѣздъ ............................................................................... Занятіе и мѣсто работы: .............................................................................................................. Семейноеположеніе: холостъ, женатъ, вдовъ; дѣвица, замужняя, вдова............ >. ...... Грамотность: неграмотн., грамотн., образов........................................................ Индивидуальная карточка составлена191 г................................. мѣсяца.............. числа. Годъ, мѣсяцъ, число посѣщвнія. Діагиозъ: причины, симптомы, теченіе болѣзни. Лѣченіе.
RkJQdWJsaXNoZXIy NTc0NDU4