b000001302

99 Форма Js 1 » 3. Правила для составленія заявленія прилагаются. Заявленіе принято ....................................... 191 г. .за №. Въ .......................... Городское по Государ. налогу съ недвиж. имущ. Присутствіе. Заявлете по ............................................................................. Мѣстонахожденіе: часть города ............. участокъ или кварталъ^ улица, или переулокъ, или площадь ................................................................. , № по послѣднему окладному листу Город. Управы .............. Чья земля подъ постройками и. усадьбою: собственная или чужая.. Если чужая, то чья именно и на. условіяхъ срочной аренды или без- срочной, наслѣдственная или въ по- жизненномъ владѣніи. Сколько пла- тится аренды въ годъ.. Фамилія, иыя, отчество владѣльца или всѣхъ совладѣльцевъ недвилш- маго имущества; названіе з^чрежле- нія, владѣютаго имуществомъ. Сколько квадратныхъ саженъ во всей усадьбѣ .......................... Во сколько рублей оцѣнены построики при страхованіи и въ какомъ обществѣ .................................................................................................. Во сколько оцѣнено имущество при залогѣ .................................................... Стоимость имущества по крѣпостному акту ......................... Городская оцѣнка по послѣднему окладному листу ......................... Земекая оцѣнка по по- слѣднему окл. лист}^. губернская .......................... уѣздная .......................... I. Описаніе строеній (свѣдѣнія показываются по каждозіу строенію особо). Названіе и назначеніе строеній (жилой домъ, флигель, фабрика, заводъ, амбаръ, службы). ■ Какія строе- нія: камен- ныя, дере- вянныя, смѣ- шанныя. si CO Сколько по- мѣщенііі, кварт., тор- гов -пролыш. завод., екла- довъ и т. п. 11 Отмѣткн Го-і ридского Присутствія. тШшштШЁШ ■ Ш-іШ;