7 о я а Форма Л? 5 къ § 56. ' - ' -'>4 : .' [Ц-ІГ " 'И ■' • ■ -: .-'[.ЛЧ^ОТ! Ѵ)Л^Л''--> " пр'ОВѢ^РО'ЧНЫЕ:АК.ТЪ. ■ • • !І- • • • • •• • 189 года такого-то. жѣоящ и числа земскій страховой агеытъ такого-то участкатакого-'пю уѣзда такой-то произвелъ осмотръ на мѣстѣ послѣдствій бывшаго тогда-то въ селеніи ѵіакомъ-то пожара согласно 74 ст.і.іПолож. о зем. страх, и дополненію къ ней, по составленнымъ волостнымъі правленіемъ документамъ.Оказалось; по сличеніи общей (или дополнительной)страховой описиселенія такого-тосъак-■ томъ и расчетноговѣдомостью о пожарѣ, составленнымиволостнымъ правленіемъ, веѣ ноказанныя въ документахъо пожарѣ цифровыя данныя найдены мною правильными (или: оказались такіе-то ошибки и упущенія); оставшіеся огорѣвпіими мреріалы, а равно и убытки отъ полома построекъво ;время пожараоцѣненьі правильно (или; вслѣдствіе неправильнойоцѣнки волостнымъправленіемъ оцѣненымноюъътащюто сумму, о таковыхъ измѣненіяхъ въ оцѣнкѣ и въ суммѣ слѣдуемаго вознаграждеиія мною и объявлено (лично или черезъ старосту) погорѣльцамъ). Причинапожара указана въ актѣ правильно (или; пожаръ произошолъ отъ такой-то причины:,;;,что доказывается такгьми-тообстоятельствами). Убытковъ болѣе исчисленныхъ:по акту никѣмъ .не заявлено. ---'Т Недоимки страховыхъ платежей'прёжнихъ лѣтъ по недоимочному приговору за погорѣльцами не числится*(числитсятіолъко-то)\ страховой окладъ текущаго года ими уплаченъ сполна своевременно(или: въ сумяѣ тако.йгто.^%е уплаченъ). О вышеизложенномъ'щ составленъі мною сей актъ щля пр.ѳдста-, вленія въ такую-то уѣздную' ^'мскую управу. ; Страховой а'гё^й^*??гаког1^ При оцѣнкѣ агентомъобгорѣвпіихъ матеріаловъ на мѣстѣ пожара находились: мѣстный сельскій старостаили заступающій его мѣсто такой-то (подпись или за неграмотностьюдолжностная печать и добросовѣстные свидѣтели такіе-гпо (подписи). ^ • ■■ ііН;.,' і' : *) Если 'страховая нѳхЬимка уплачена поторѣльцемъ' ііослѣ составления яедоимочйаго приговора, то въ повѣрочномъ' ..акт®! должноі быть указано; время. .уплаты, а таклсе нумеръі, книтанціи,, подъі которую ; ші№ена сборщику, недоимка,, и вмѣстѣ . ст, . тѣмъ обозначено., . )іОгда и подъ.квитвдцію за каким.ъ нумер.омъ внесена эта сумма въ 'казначейство,' или находится' още на рукахъ у сборщика. ' " І .:і'і і . ■ »і'і .1 .4 .•
RkJQdWJsaXNoZXIy NTc0NDU4