— В2 _ Форма № і а, къ § 50. ПРОВѢРОЧНЫН лктъ. 189 года такою-то шѣсяца и числа земскій страховой агентъ такою-то участка такою-то уѣзда такой-то произвелъ осмотръ на мѣстѣ послѣдствій бывшаго тогда-то въ селеніи такомъ-то пожара, согласно 74 ет. Полож. о зем. страх, и дополненія къ ней, по составлѳннымъ волостнымъ правленіѳмъ докуиентамъ. Оказалось: по сличеніи общей (или дополнительной) страховой описи селенія такого-то съ актомъ и расчетного вѣдомостью о пожарѣ, составленными волостнымъ правленіемъ, всѣ ноказанныя въ документахъ о пожарѣ цифровыя данныя найдены мною правильными (или: оказались такія-то ошибки и упущенія); оставшіеея обгорѣвшими матеріалы, а равно и убытки отъ полома построекъ во время пожара оцѣнены правильно (или: вслѣдствіе неправильной оцѣнки волостнымъ правленіѳмъ оцѣнены мною въ такую-то сумму, о каковыхъ измѣпеніяхъ въ оцѣнкѣ и въ суммѣ слѣдуемаго вознагражденія мною и объявлено (лично или черезъ старосту) погорѣльцамъ). Причина пожара указана въ актѣ правильно (или: пожаръ произошелъ отъ такой-то причины, что доказывается такими-то обстоятельствами). Убытковъ болѣе исчисленныхъ по акту никѣмъ не заявлено. Недоимки страховыхъ платежей прежнихъ лѣтъ по недоимочному приговору за погорѣльцами не числится^ (или числится столько-то)] страховой окладъ текущаго года ими уплаченъ сполна своевременно (иди: въ суммѣ тшой-т,о не уплаченъ). О вышеизложенномъ и составленъ мною сей актъ для представлепія въ такую-то уѣздную земскую управу. Страховой Агентъ такой-то. При оцѣнкѣ агентомъ обгорѣвшихъ матеріаловъ на мѣстѣ пожара находились: мѣстный сельскій староста или заступающій его мѣсто такой-то (подпись или за неграмотностью должностная печать) и добросовѣстные свидѣтели такіе-то (подписи). * Ирѣмѣчапіе. Если страховая недоимка упіачена погорѣльдемъ послѣ еоставленія недоимочнаго приговора, то въ повѣрочномъ актѣ должно быть указано время уплаты, а также нумеръ квитандіи, подъ которую внесена сборщику недоимка, и вмѣстѣ съ тѣмъ обозначено, когда и подъ квитанцію за какимъ нумеромъ внесена эта сумма въ казначейство, или находится еп^е на рукахъ у сборщика.
RkJQdWJsaXNoZXIy NTc0NDU4