b000000827

— 320 — СВЪДЪНІЯ о семьѣ, желающей взять подкидыша на воспитаніе. Уѣздъ Волость Селеніе Разстояніе селенія отъ; уіьзднаш юрода верстъ; отъ участковаю врача верстъ. Имя, отчество и фамилія домохозяина: Имя, отчество и фамилія кормилицы: Семейное положеніе кормилицы: жена домохозяина, жена его сына, вдова, солдатка, дѣвица, (Нужное слово подчеркнуть). Сколько разъ кормилица рожала? Когда были послѣдніе роды? Число живыхъ дѣтей: Живъ ли послѣдній ребенокъ? Если умеръ, то давно ли? Брала ли семья раньше питомцевъ? Если брала, то ихъ дальнѣйшая судьба: Составъ семьи: Стариковъ . Взрослыхъ ■М., ж. ■М.,'. ж. ж. ■М., ж. Дѣтей до 5 л Экономическое состоякіе семьи: зажиточная, нуждающаяся, бѣдная. (Нужное подчеркнуть). Число скота: лошадей, коровъ, овецъ. Не занимается ли кто и какими промыслами Для отмѣтокъ врачѳмъ: 1) Нѣтъ ли въ семьѣ больныхъ: смфіинсомъ есть, нѣтъ; т//бсркі/лезомъ есть, нѣтъ; трахомоіі есть, нѣтъ. (Нужное слово подчеркнуть). 2) Здорова ли желающая быть кормилицей? 3) Можетъ ли быть отданъ ей ребенокъ для вскармливанія грудью? (Врачъ, не ікелаіощій точно отвѣчать на І-іі вонросі., люжотъ от.мѣтнті, кратко: .мо- ліетъ быті, отданъ ребенокъ на восннтаніе въ эту селі.ю, нлн ііѣтъ). 19 г., мѣсяца дня. Подпись лица, давшаго свѣдѣнія: 19 г., мѣсяца дня. Подпись В1;ача: