b000000727

105 Форма. «ч Выдана сія квитанція изъ ............................. въ томъ, что строенія, фринадлежащія м ........... Уѣздной Земской Управы и находящіяся въ ИМЕННО: по по- рядку. Назвавіе строеній. Во сколь- ко оцѣн. строенія. Во сколь- ко принят на страхъ Размѣръ страховаг платежа. Итого приняты на страхъ во взаимномъ земскомъ страхованіи съ 12 часовъ дня - ......................... 18 года по 12 часовъ ......................................... дня 188 года и записаны по страховой кнтѣ подъ М ............. Слѣдующгй съ нихъ страховой платеэюъ заюдъ впередъ съ ........................... 188 і. по.-.. ..................... 188 і. (столько-то) принять сполна. Равнымъ образомъ, на основаніи Высочайтаю повелѣнія 26-го декабря 1878 г., съ означеннаго страхованія принято пошлцны въ казну ............ руб ........... коп. Такъ какъ означенныя строенія приняты на страхъ въ земствѣ не въ полной оцѣночной суммѣ, то въ остальной до полной оцѣнки быть отданы на дополнит, страхъ въ другія страховыя учреждения и общества. •^^у!еас^ьоо У сей кви- I танціи пе- ' чать. ь УігрйОіл Ч.ле.нъ '"Ѵгі.раЬы ірепгарі) 'І1-'е« і: