b000000558

— 26% — Прилежные 1%-е' Р. С. Ф. С. Р. Центральн . Статистич . Управление. Ітдвл Моральн. Сшист- ОпроеньШ меток о оамсубиіце. 1) Фамилия, имя, отчество..»— «..—.„..^......>..4 „..чда,»;.». 2) Пол: мужской, женский. 3) Возраст (во время совершения самоубийства). 4) Национальность родной язык 5) Вероисповедание - —— 6) Образование; а) неграмотен, б) только читает, в) но лучи л высшее, среднее, нисгиее, домашнее образование. 7) Постоянное место жительства: губерния» в городе/ уезде. 8) Местожительство во время совершения самоубийства: губерния — — в городе, у езде. 9) Семейное положение: холост, женат, находился в сожительстве, вч!ов, разведен, жил раздельно, девигіа, замужняя, находилась в сожительстве, вдова, разведен- ная, жила раздельно 10) Имел-ли детей и сколько .... 11) Постоянная профессия, занятие до Окт. револ. 12) Занятие или ремесло во время совершения самоубийства: а) чем занимался б) хозяин, рабочий, служащий, в) 'если безработный, то в течение какого времени , г) не жил ли на средства другого или получал помощь от учреждения, лиц и т. д. ....... 13) Способ совершения самоубийства: повешение, утопление, отравление, огне- стрельное оружие, падение с высоты, зарезался, бросился под движущийся экипаж. 14) Место, где совершено самоубийство {комната, река, саран и т. д.) - — - 15) Время совершения самоубийства: год, — месяц , дни чидло , день недели .в. — час по полу 16) Причины самоубийства ; 17) Не было-ли ранее попыток совершить самоубийство: да, нет, если было, те когда. каким способом , 18^ Примечания и дополнения ..." 19) Кто давал сведения (посторонний млн родственник какой) Печать О.З.А.Г.С.