b000000558

- 266 - Приложение 18-е. ІР. С. Ф. С. Р. ЩТРАЛЬН. СТАТШЙЧ. УПРАВЛЕНИЕ. н к п - № 1921г. Отдел лравовбй защиты нешеришошш. Москва, Остоженка, 58. СТАТИСТИЧЕСКИЙ ЛИСТОК о несовершеннолетнем, обвиняемом в общественно-опасном действии. Комиссия губ. —город о несовершеннолетних, обвиняемых в общественно-опасных действиях. 1. Фамилия, имя, отчество..... '..... 2. Пол: мужской, женский. 3. Возраст (во время совершения правонарушения) 4. Рождение: брачное или внебрачное. 5. Получил воспитание: а) в родной семье, б) в чужой семье, в) в восмитателыюу , заведении, г) был беспризорным. 6. Имеет в живых: обоих родителей, отца, мать, сирота. 7. Народность—" - 8. Образование; 1) неграмотен, 2) грамотен: а) умеет только читать, писать и читать, б) получил образование в учебном заведении (2-й ступени, 1-й ступени) 9. Место рождения: а) губерния , б) уезд или город .... 10. Постоянное местодательство губ. уезд (город). 11. Жилищные условия самого несовершеннолетнего, или лиц, у которых несовер- шеннолетний проживает: а) снимает квартиру, б) комнату, в) угол, г) койку, д) живет в ночлежном доме 12. Место совершения правонарушения губ. ...уезд (город). 13. Постоянное занятие, профессия, служба отца, матери или другого лица, у ко- торого несовершеннолетний был на попечении: а) чем занимается , б) хозяин, рабочий, служащий. 14. Занятие, служба или ремесло несовершеннолетнего: а) с какого возраста рабо- тает— , б) чем занимается в) если безработный, то в течение какого времспя...... г) живет на средства какого-либо учреждения, другого лица 15. Состояние здоровья несовершеннолетнего; а) физическое здоровье: здоров, болен; если болен, то хронической или острой болезнью; если хронической болезнью, то какой (туберкулез, общее малокровие, болезнь сердца, желудочно- кишечные заболевания, сифилис, гонорея, другая болезнь); б) психическое здо- ровье; Нормальный, душевно-больной, слабоумный, неизвестно - 16. Не имеется ли в семье несовершеннолетнего осужденных за преступление, за какое и кто именно 17. а) Ранее привлекался: да, нет, б) сколько раз , в) основание при- влечения — — — 1В. Деяние, за которое привлекается - — 19. Деяние совершено: а) когда (год, месяц, число, день недели, днем, ночью б) в сообществе; со взрослыми, с несовершеннолетним, единолично, в) в со-- стоянии; трезвом, оп'янении. 20. Мера пресечения — . — 21. Мотивы правонарушения по данным дела 22. Примененная к несовершеннолетнему мера г 23. Время от поступления дела в Комиссию до постановления ёе решения^ Подпись Председателя комиссии